様式ダウンロード

該当する施設等の区分に応じて以下の様式をダウンロードすることが可能です。

救護施設

• ①支給申請書　※記載例
• ②支給申請書・別紙1（宣誓書）
• ③支給申請書・別紙2（振込先口座確認書）　※記載例

医療機関等

• ①支給申請書　※記載例
• ②支給申請書・別紙1（宣誓書）
• ③支給申請書・別紙2（振込先口座確認書）

介護保険施設・老人福祉施設等

• ①支給申請書　※記載例
• ②支給申請書・別紙1（宣誓書）
• ③支給申請書・別紙2（振込先口座確認書）　※記載例

児童養護施設等

• ①支給申請書　※記載例
• ②支給申請書・別紙1（宣誓書）　※記載例
• ③支給申請書・別紙2（振込先口座確認書）　※記載例

保育施設等

• ①支給申請書　※記載例
• ②支給申請書・別紙1（宣誓書）
• ③支給申請書・別紙2（振込先口座確認書）　※記載例

障がい福祉施設等

• ①支給申請書　※記載例
• ②支給申請書・別紙1（宣誓書）
• ③支給申請書・別紙2（振込先口座確認書）　※記載例

薬局・公衆浴場

• ①支給申請書　※記載例
• ②支給申請書・別紙1（宣誓書）
• ③支給申請書・別紙2（振込先口座確認書）　※記載例