該当する施設等の区分に応じて以下の様式をダウンロードすることが可能です。
宣誓書・委任状の記入は、必須となっております。内容をご確認の上、必ずご記入ください。

救護施設

医療機関等

介護保険施設・老人福祉施設等

児童養護施設等

保育施設等

障がい福祉施設等

薬局・公衆浴場